Vil stadig arbejde for flere sygeplejersker i akutbilerne

Selv om en ny undersøgelse har vist, at effekten af at bemande akutbiler med anæstesisygeplejersker er meget begrænset, når det sammenlignes med paramedicinerbemanding, vil Dansk Sygeplejeråd fortsat arbejde for at få regionerne til at bruge sygeplejersker i akutbilerne. Sygeplejerskerne giver nemlig høj sundhedsfaglig kvalitet og god økonomi, mener fagforeningen.

I sidste uge viste en evaluering af et forsøg i Region Nordjylland, hvor anæstesisygeplejersker har deltaget i udrykninger sammen med paramedicinere, at brug af anæstesisygeplejersker i akutbiler, som også bemandes med paramedicinere, kun i begrænset omfang tilfører yderligere kvalitet til det akutte beredskab. Anæstesisygeplejerskernes og paramedicinernes kompetencer overlapper nemlig i vid udstrækning hinanden, og derfor vil det i langt de fleste tilfælde være tilstrækkeligt, hvis en af de to faggrupper er repræsenteret under udrykning, konkluderer evalueringen.

Hos Dansk Sygeplejeråd mener man, at den faggruppe, som der skal satses på, er sygeplejersker. ”Når danskere kommer til skade eller er syge og skal have hjælp i hjemmet eller på skadestedet, så giver det god mening at bruge specialuddannede anæstesisygeplejersker i akutbilerne”, siger Dansk Sygeplejeråds formand, Grete Christensen, der repræsenterer landets omkring 70.000 sygeplejersker.

”I Vestjylland har man i mange år brugt anæstesisygeplejersker i akutbilerne, og det har været en ordning med meget høj sundhedsfaglig kvalitet og god økonomi, så det er bestemt noget, som flere regioner kunne få fordel af”, siger Grete Christensen.

Ønsker dialog med regionerne

Danske Regioners formand, Bent Hansen, udtalte i weekenden, at han gerne vil have en national plan for livreddende arbejde udenfor sygehusene, og han vil se på, om borgerne får mere sundhed for pengene med anæstesisygeplejersker i akutbilerne i forhold til læger. Det glæder Dansk Sygeplejeråd, som igennem længere tid har været i dialog med regionerne omkring brugen af anæstesisygeplejersker i akutbiler.

”Vi har både lokalt og centralt arbejdet på at få skabt synlighed om de mange kompetencer, som specialuddannede anæstesisygeplejersker besidder. Og der er ingen tvivl om, at det vil være en fordel at bruge anæstesisygeplejersker i akutbilerne. De har den helt rette faglighed og erfaring til at hjælpe borgerne. Og jeg vil gerne kvittere for, at Bent Hansen er parat til, at se på nye og konstruktive løsninger, som vil komme sundhedsvæsenet og samfundet til gode”, siger Grete Christensen.

Gode resultater i Vestjylland

Tal fra Hospitalsenheden Vest i Vestjylland viser ifølge Dansk Sygeplejeråd, at anæstesisygeplejerskerne har ydet god hjælp til de borgere, som har fået hjertestop. I 2009 og 2010 lå andelen af patienter, der overlevede at få et hjertestop uden for hospitalet, omkring 18 pct. Til sammenligning lå den andel i samme periode på ca. 17 pct. i hovedstadsområdet, hvor det er læger, som kører i akutbilerne.

”Der er jo langt større afstande til hospitalerne i Vestjylland, end der er i hovedstaden. Så tallene indikerer, at får man hjertestop, så er det lige så godt at blive mødt af en specialuddannet anæstesisygeplejerske som af en læge. Dine chancer for at overleve er lige store ifølge de tal”, siger sygeplejerskernes formand.

Kommentarer

  1. Finn Christiansen skriver

    Det er da yderst positivt at fornemme, at DSR gør noget for deres medlemmer. Det var der andre fagforbund, som kunne lære af!

    I dette konkrete tilfælde synes det dog mere at være retorisk end fagligt relevant, netop set i lyset af denne nys gennemførte undersøgelse om kompetenceforhold paramediciner vs. anæstesisygeplejerske på akutbilerne.

    En sygeplejerske har en aldeles god all-round-uddannelse til at varetage sygepleje inden for alle specialer. Dog er uddannelsen blevet noget mere teoretisk end tidligere. Så meget at man faktisk har haft problemer med indlæring af manuelle rutiner hos de studerende, hvis man skal tro DSR’s eget fagblad for nogen tid tilbage.

    Således er sygeplejersker ikke uddannet til præhospital redningsarbejde. En sygeplejerskes uddannelse er målrettet behandling og pleje af patientforløb på hospitalerne, og ambulancefolks uddannelse er helt og holdent målrettet redningsarbejde af alle slags fra dag 1. Dette forhold gør, at en nyuddannet ambulanceassistent (laveste uddannelsesniveau i ambulancetjenesten) kan indgå i et til tider meget krævende redningsteam, hvor der kræves stor indsigt, vilje, fysik og kunnen for at kunne assistere ambulancebehandlere samt paramedicinere i rednings- og behandlingsforløb. Det er sygeplejersker ikke uddannet til.

    I det daglige præhospitale behandlingsarbejde klarer ambulancebehandlerne med stor omhu, indsigt og forståelse de tiltagende krav, som stilles til dem. Således får også de løbende flere behandlingsmæssige kompetancer.

    I de situationer, hvor indsatsen og behandlingen kræver yderligere kompetencer, er paramedicinerne langt de fleste steder en fast intergreret del af forløbet, og hvis der måtte mangle kompetencer på paramediciner-niveau, så vil det både være hurtigere og lettere at gennemføre dette, end først at give sygeplejersker viden og ikke mindst erfaring i noget så risikobetonet som redningsarbejde. Det må være et krav, at alle, der virker på et skadested, har gennemgået en uddannelse i dette. Det er således ikke nok med et PHTLS (PreHospital Traume Life Support) kursus.

    Summa summarum må konklutionen være, at paramedicinerne har alle uddannelsesmæssige færdigheder i alle typer redningsopgaver og kan forstå, forestå og handle herefter, og ikke mindst har en ikke ubetydelig arbejdsmiljømæssig indsigt. Er i besiddelse af viden om alle logistiske forhold, som kan influere på større eller mindre skadesteder. Er vant til at samarbejde og kommunikere med andre myndigheder i pressede situationer. Hertil kommer så den medicinske del hos paramedicineren, som kan matche anæstesisygeplejerskens ifølge dokumenteret undersøgelse.

    Det må med ovennævnte beskrivelse og argumentation være klart, at der bør satses på paramedicinere i alle regioner ud fra uddannelse og cost/benefit, da der også må holdes for øje, at paramedicineren er i stand til at køre og arbejde selvstændigt på sin enhed, hvorimod sygeplejerskeløsningen kræver en assistent til at føre køretøjet.

  2. Michael Ellis Larsen skriver

    Ja, jeg synes nu det er meget relevant, og tillad mig at begrunde:

    Først og fremmest, så er undersøgelsen du refererer til udelukket lavet i Nordjylland, hvor paramedicinerne har flere kompetencer end hvad må siges at være nationalt niveau. Det giver en lille skævvridning. Lad os få den samme undersøgelse, ophævet til nationalt niveau.

    Du har ret i, at sygeplejeuddannelsen er blevet meget teoretisk. Men det er tosset at sammenligne basis sygeplejersker med alm. sygeplejeuddannelse med anæstesisygeplejersker og den uddannelse. Du kommer sjældent i betragtning til anæstesiuddannelsen, hvis du ikke har en bred og veldokumenteret viden og erfaring indenfor forskellige akutte specialer – ofte har dem, der optages på anæstesiuddannelsen, forudgående taget intensiv specialuddannelse…

    Men du har ret, basissygeplejersker uden specialuddannelse har intet at gøre præhospitalt, da de ikke er uddannet til det. Desuden er en sygeplejerske ikke all-round-uddannet til at varetage plejen indenfor alle specialer. Det er en generalistuddannelse, som giver nogle redskaber og kompetencer til at kunne varetage plejen indenfor det speciale, man nu vælger. En nyuddannet sygeplejerske er lidt det samme som en 18-årig med nyt kørekort: Virkelig ringe bilist, men på vej mod noget bedre.

    Skal du køre præhospitalt som anæstesisygeplejerske, er der nogle krav, der skal være opfyldt i forhold til supplerende uddannelse – bla. skadestedshåndtering, katastrofehåndtering osv. Efterhånden er katastrofemedicinsk uddannelse “hvermands eje” blandt anæstesisygeplejersker, ligesom ALS, PHTLS, STaR, EPLS osv. Der er ikke længere noget ekstraordinært i at været ekstremt godt uddannet – ej heller i risikobetonet arbejde, og uden at det skal fremstå nedladende, så er skadestedshåndtering ikke en universitetsuddannelse. Desuden har rigtig mange anæstesisygeplejersker allerede masser af skadestedserfaring og uddannelse, så den med at anæstesisygeplejersker skal uddannes mere, er nok mere hypotetisk end virkelighed.

    Når du skriver, at paramedicinere er medicinsk uddannet på samme niveau som anæstesisygeplejersker, tager du nok munden lidt for fuld. Det er muligt, de er niveausvarende hvad hjertestopbehandling angår, men mig bekendt er der intet dokumenteret, som underbygger din påstand. Der er trods alt en grund til, at det tager 2 år at blive anæstesisygeplejerske og 8 uger at blive paramediciner.

  3. Finn Christiansen skriver

    Svar til Michael Ellis Larsen.

    Vi er jo nok pr. defination uenige, men jeg vil ikke undlade at kommentere din pæne og respektable måde at kommunikere på, set i lyset af den til tider skingre debatform, som ellers er anlagt.

    Vi kunne sikkert begge bruge en del plads i dette forum på at tale fordele og ulemper i forhold til disse to faggrupper.

    Hvis du eller andre har fået en opfattelse af, at jeg har til hensigt at nedgøre en anæstesisygeplejerskes uddannelse og faglige indsigt, så håber jeg følgende vil rette op på dette, for jeg har endog meget stor respekt for både den (alm.) sygeplejerske og sygeplejersker med specialer af kortere eller længere varighed.

    Det jeg faktisk ønskede at belyse var, at anæstesisygeplejersker og paramedicinere kommer fra to forskellige uddannelsessystemer og kulturer, hvilket jeg som udgangspunkt tager afstand fra og mener, at man – som Region Nord er inde på – skal ændre de præhospitale uddannelser, så de findes, hvor de hører hjemme, nemlig under de almene sundhedsuddannelser, hvilket de i dag kun delvist er.

    Jeg skriver, at sygeplejersker, og herunder også anæstesisygeplejersker, ikke har den fundamentale baggrund til at agere på et skadested. Vi er sikkert enige i, at netop dette ikke er at finde i den ellers gode sygeplejerskeuddannelse, og det er nærmest essensen i mit indlæg. Det er uhyre vigtigt, at man har fået skadesteder, så at sige ind under huden, inden man varetager redning af andre på grund af multiple ricisi.

    Det er rigtigt, at vi ikke nærmer os en doktorgrad i skadestedslære, men uanset hvilke tillægskurser vi alle kan tilmelde os idag, så tror jeg også, at det er vigtigt at forholde sig ygmygt til basisuddannelsen. Her er vi så henne ved uddannelsessystemet i ambulanceuddannelserne. Umiddelbart er det jo ikke forkert, når du beskriver tidforløbene i de respektive uddannelsesforløb. Det, man her skal holde sig for øje, er måden som ambulanceuddannelserne er opbyggede på historisk. For efterhånden 20 år siden havde man ikke nødvendigvis sundhedsfaglig indsigt, selvom man var ambulancemand, ambulancechauffør eller portør, eller hvad man fra det etablerede sundhedssystem yndede at kalde os. Dette ændrede sig først i halvfemserne, og siden har der været en rivende udvikling. Dengang valgte man en uddannelsesløsning af ambulancefolk, som kunne klares ved intensiv hjemmelæsning, lidt skoling, praktikforløb og eksamen.

    Meget har ændret sig siden, hvor vi stort set læser den samme literatur på tværs af uddannelserne, men vores system “kører” stadig væsentlig anderledes i forhold til de etablede sundhedsuddannelser i DK. Niveauet kan altid diskuteres, men ligger på niveau med lignende i EU. Forbedringer kan man altid stile efter, og det bør man også gøre i DK. Dermed er længden af PM-uddannelsen hele tiden til debat. I lyset af ovennævnte så tager det omkring 7 år at nå PM-niveau. Det er blandt andet fordi, at der er elementer i PM-uddannelsen, som akkumulerer sig i de to forrige uddannelsesniveauer. Bl.a derfor kan det lade sig gøre at uddanne en PM på så relativ kort tid.

    Vurderingen og undersøgelsen fra Region Nord kan faktisk godt bruges på landsplan, idet man eksamineres på samme grundlag på UCN (University College Nordjylland), uanset hvor man kommer fra i landet. Ganske vist har PM’erne i Nord fået evalueret behandling med AIRTRAC luftvejshåndtering, og dette er nu til vurdering, desuden lægger man i Nord også io adgang. Kan kun sige, at Region Nord er en progressiv region, som generelt ligger i førertrøjen med sundhedsinnovation (geg selv er fra Region Syd)

    Gode intentioner, god viden, gode uddannelser, uanset hvad, så bliver resultatet politisk, herunder fagpolitisk, men vi må og skal huske, at det er samarbejdet i det daglige med patienten i centrum, som vi må og skal måles på. Og til sidst: Lagringen på den mentale harddisk er jo heldigvis ikke definitiv. Der er stadig masser af plads til nyt!

  4. Michael Ellis Larsen skriver

    Bare rolig :-) Jeg så det ikke som et forsøg på at nedgøre anæstesiuddannelsen eller sygeplejerskerne.

    Men i forhold til det med skadestedserfaring, kan man jo næppe være uenige – af samme grund kan man ikke blive præhospital anæstesisygeplejerske lige efter endt uddannelse. Det kræver supplerende uddannelse naturligvis. Den praktiske erfaring trænes på div. setups og derefter handler det om at komme ud i den virkelige verden.

    Men jeg tror dog vi er enige om, at skadestedshåndtering først og fremmest handler om god viden omkring risici, så man kan analyserer sig ud af udfordringerne. Den praktiske del er “nem”, hvis man kommer med den rette viden og forståelse. Igen er det vigtigt at fremhæve, at det sjældent er hverken læge eller sygeplejerske, der er meget engageret i sikringen – den klarer Falck som regel til perfektion. Som sundhedsarbejder på stedet er man jo primært afhængig af, at andre har sikret skadestedet og resten er egensikring… F.eks ser du sjældent læge eller sygeplejerske sidde på bagsædet og holde hovedet ved klipning og frigørelse. Ligeledes er de ej heller engageret i sikring ved brand eller risiko for nedstyrtning osv.

    Kronologien på pm-uddannelsen synes vi besynderlig, da man i “mit” uddannelsessystem regner uddannelserne som enkeltstående og ikke kumuleret. Desuden er sundhedsuddannelserne pyramidebaseret: Starter bredt og ender smalt, hvor pm-uddannelsen er omvendt.

    Men min grund til at deltage i de her debatter er, at ofte er de præget af fejlopfattelser og subjektive holdninger frem for fakta. Alle parter i debatten skal oplyse om uddannelserne, så den slags ikke opstår.

    Mvh Michael

  5. Michael Hansen skriver

    Jeg synes nu godt man kan bruge undersøgelsen i Nordjylland, de eneste to forskelle er, at man intuberer og anlægger IO i det nordjyske. Når man laver en undersøgelse som denne, så er det jo et perfekt sted at lave den der, hvor paramedicinerne har højest niveau for at kunne dokumentere, om der virkelig er så stor forskel.

    Undersøgelsen beviser jo tydeligt, at anæstesisygeplejersker kun i begrænset omfang tilfører yderligere kvalitet, det er jo et faktum, hvad enten man kan lide det eller ej.

    Med hensyn til uddannelse, så ja, en paramedicineruddannelse tager 8 uger, men forud for det har det været assistentuddannelsen, masser af praktisk erfaring, behandleruddannelsen, igen masser af praktisk erfaring og derefter selve paramedicineruddannelsen.

    Anæstesiuddannelsen er jo reelt set kun 8 ugers skole, og derefter er resten praktisk med sideløbende 1-2 timers undervisning ved siden af. Så hvis du lægger hele paramedicinerens teoretiske uddannelse sammen, så tror jeg ikke, at der er den store forskel, bortset fra at paramedicinerens uddannelse er meget mere præhospitalt målrettet.

    Det skal ikke misforstås sådan, at anæstesisygeplejersken ikke kan uddanne sig til samme kvalifikationer, for det ved jeg naturligvis godt, de kan. Jeg synes bestemt, at anæstesisygeplejersker er både dygtige og kompetente, men om det vil give det store yderligere kvalitetsløft præhospitalt, ja det viser undersøgelsen jo ganske tydeligt, at det giver det ikke.

  6. Michael Ellis Larsen skriver

    Nja, det med anæstesiuddannelsen er nu ikke helt korrekt… Der er væsentligt mere end 8 ugers teoriuddannelse – f.eks 18 kompetencekort, 10 dages simulatortræning, 8 dages regionsundervisning, 12 ugers naturvidenskabelig teori, 6 ugers humaniora, bacheloropgave osv. jeg synes det er lidt nedgørende at bagatellisere anæstesiuddannelsen – den, der kommer igennem den, har knoklet fra dag et, og alle synes det er mega hårdt begge de 2 år, uddannelsen varer.

    Det forhold at pm’eren kommer med meget erfaring, inden han begynder uddannelsen, er jo ikke meget anderledes end anæstesikursisterne. Du kommer ikke på anæstesiuddannelsen, med mindre du har bred erfaring og ajourført viden. Man skal være opdateret på det naturvidenskabelige og erfaren i behandling af kritisk syge. Derfor kommet de fleste med en intensiv specialuddannelse, inden de starter på anæstesien – og de har det også hårdt hele vejen igennem.

    Men rapporten, der henvises til, skævvrider i forhold til nationale standarder, da man alle andre steder end Nordjylland ikke må intubere. Det betyder, at der et markant større forskel på pm og anæstesi i f.eks Region Sjælland, og det er jo bare på et lille snævert område. Men rapporten fremhæver også, at det er forskel, når det kommer til behandling af børn, og det er jo en lille, sårbar gruppe. Bare en enkelt død p.g.a. manglende kompetencer er jo noget, der giver grobund for bekymringer.

    Nu skal det ikke lyde, som om jeg er meget interesseret i at fortrænge pm’eren til fordel for anæstesisygeplejersker, og man må gerne mene, at den ene faggruppe er bedre end den anden. Det vigtige for mig er bare, at anæstesisygeplejersker og deres uddannelse omtales korrekt. Og den med de 8 ugers teori og resten praksis med lidt bedside-undervisning er grebet ud af den blå luft og i den grad forkert.

  7. Michael Hansen skriver

    Jeg skal beklage, hvis dine egne kollegaer har givet mig forkerte oplysninger, den ene af dem kommer faktisk fra samme sygehus som dig, og har en anden opfattelse af det, ligeledes ser jeg ingen steder i det link fra Sundhedsstyrelsen det, som du fortæller.

    Med hensyn til om anæstesikursister har meget erfaring, holder det ikke helt. Ifølge Sundhedsstyrelsen er det et krav, at de har 2 år efter endt uddannelse, og der er altså flere, der kun har det og slet ikke med relevant baggrund. Men lad det nu ligge, jeg vælger naturligvis at tro dine ord og vil lige slå fast, jeg er på ingen måde ude på at forklejne anæstesiuddannelsen, beklager vist du har opfattet det på den måde.

    Jeg udtaler mig på bagrund af de oplysninger, jeg har fået, ligesom du gør om assistent-, behandler- og paramediciner uddannelsen. Jeg er ikke anæstesisygeplejerske, og du er ikke paramediciner.

    Men for at vende tilbage til undersøgelsen, så fortæller den jo netop, at ved at lade alle paramedicinere intubere, så er forskellen ekstremt lille, og skulle det opstå, at børn skal intuberes, hvilket er ekstremt sjældent præhospitalt, ja så kan man jo kalde på en lægebil. Det jo også dem, der gør det på sygehuset, og har den største ekspertise på området. Jeg har i de 18 år, jeg har kørt, aldrig haft et barn, hvor det var nødvendigt at akut intubere, og man gjorde det ej heller på sygehuset, men jeg kan jo soms agt bare have været ekstrem heldig ;-)

    Men jeg kan godt forstå, hvis man vælger modellen med paramedicinere og lægebil i Region Nordjylland, for mig er det det mest optimale setup, både økonomisk og behandlingsmæssigt.

  8. Palle Christophersen skriver

    Argumentet om, at blot et enkelt dødsfald på grund af manglende kompetencer er problematisk, er klassisk indenfor sundhedsvæsenet i almindelighed og det præhospitale beredskab i særdeleshed. Og som den nordjyske evalueringsrapport viser, så vil der være nogle (få) situationer, hvor en akutbil bemandet med både en paramediciner og en anæstesisygeplejerske kan yde en liv- eller førlighedsreddende behandling, som ikke ville være mulig, hvis paramedicineren var alene på akutbilen.

    Problemet er bare, at det er naturligt at føre argumentet videre. For hvis man i stedet bemander akutbilen med en paramediciner og en anæstesilæge, så vil der tilsvarende være nogle situationer, hvor de kan yde en liv- eller førlighedsreddende behandling, som ikke ville være mulig, hvis bemandingen var paramediciner og sygeplejerske. Så dit argument taler faktisk for lægebemanding, ikke sygeplejerskebemanding…

    Men realiteten er jo, at man her som på alle andre områder må finde en balance, hvor der både tages hensyn til kvalitet og økonomi. Og det illustreres rigtigt godt af situationen i Region Sjælland. Her havde man tidligere 4-5 akutbiler, der var bemandet med reddere og henholdsvis læger og sygeplejersker. Efter den meget omtalte omlægning har man i dag omkring dobbelt så mange enheder, der dog alle bemandes med paramedicinere (akutbiler og paramedicinerambulancer). Men samtidig sparer man omkring 20 millioner kroner om året. Konsekvensen er altså, at et mindre antal borgere i de større byer, der tidligere havde akutlægebiler, har fået et “dårligere” beredskab, men til gengæld har en langt, langt større del af regionens borgere fået adgang til et beredskab, der ligger et niveau over det almindelige ambulanceberedskab. Over tid vil den manglende sygeplejerske- og lægedækning isoleret set utvivlsomt koste liv. Men jeg tror ikke der er nogen, som er i tvivl om, at den kraftigt øgede paramedicinerdækning samlet set redder flere liv.

    Som økonomien er i dag, må man nok være realistisk og gå ud fra, at det præhospitale område ikke får tilført ekstra penge. Så derfor kan man reelt stille det meget forenklet op: Er det bedst at have en akutbil med paramediciner og sygeplejerske, hvor kombinationen af de to måske kan redde et ekstra liv om året, eller er det bedre, at bruge de samme penge på to akutbiler med paramedicinere, hvor den ekstra akutbil måske redder fem ekstra liv om året?

  9. Michael Ellis Larsen skriver

    I det præhospitalt setup, hvad kan lægen, som en anæstesisygeplejerske ikke kan??

  10. Palle Christophersen skriver

    I Lægeforeningens nye præhospitale politik fremhæver de selv, at speciallægen som den eneste præhospitale aktør kan følgende:

    1) Stille aktionsdiagnose (diagnose der kan føre til livreddende handling)
    2) Udføre livreddende indgreb præhospitalt
    3) Visitere til rette behandlingssted første gang, herunder visitation til højt specialiserede
    funktioner – ikke nødvendigvis kørsel til nærmeste akutmodtagelse
    4) Visitere til almen praksis
    5) Visitere patienter hvor tilstande ændres markant (ændring af aktionsdiagnosen)
    6) Afslutte patientbehandlingen på skadestedet
    7) Ordinere medicin
    8) Indstille udsigtsløs behandling
    9) Stille diagnosen ”afgået ved døden” og dermed bl.a. undgå at starte unødig behandling
    10) Foretage indsatsledelse (ISL-SU og KOOL) ved større beredskaber

  11. Michael Ellis Larsen skriver

    Men i forhold til, hvad anæstesisygeplejerskerne gjorde i Region Sjælland, er det ikke så forfærdelig meget anderledes!

    De afsluttede patientforløb på “skadestedet”, visitere patienter, stillede aktionsdiagnoser, behandlede aktionsdiagnoserne med medicin (kirurgi udover pleuradrænage og nødtracheostomi var ikke et tilbud). Indsatsleder/kool-funktionen er en del af katastrofemedicinsk uddannelse (som var et krav at have for at køre med på akutbilen), men den har vist kun været i brug ved sygeplejerske få gange – dog ikke kool, da det er en lægelig funktion til indsatser at væsentlig størrelse. Sygeplejerskerne kunne heller ikke skrive en recept, men kunne visitere til praktiserende læge/vagtlæge.

    Argumentet fra min side er, at lægen koster en del mere i drift end en anæstesisygeplejerske (i hvert fald efter Region Sjælland-modellen), og man havde valgt at udnytte anæstesisygeplejerskernes ressourcer, og derfor var der ikke den store forskel… Faktisk færdigbehandlede sygeplejerskebilen procentvis flere patienter end lægebilen.

  12. Palle Christophersen skriver

    Jeg kender ikke detaljerne i det gamle setup i Region Sjælland, men du har da sikkert ret i, at der ikke var en voldsomt stor forskel på sygeplejerskebils og lægebils muligheder. Men det er jo netop også pointen i den nordjyske evaluering, altså at forskellen mellem på den ene side paramedicinerbil og på den anden side paramediciner- og sygeplejerskebil er meget lille. Derfor virker det ikke helt logisk, at du mener, at man skal have sygeplejerskebemanding fremfor paramedicinerbemanding, alene fordi sygeplejerskerne i nogle ganske få tilfælde har flere behandlingsmuligheder end paramedicinerne, mens du altså ikke mener, at man skal have lægebemanding fremfor sygeplejerskebemanding, selv om lægerne på helt samme vis vil have flere behandlingsmuligheder end sygeplejerskerne…

    Med hensyn til økonomien har du helt ret i, at lægebilen er en del dyrere end sygeplejerskebilen. Men det samme gør sig jo gældende i det nordjyske, hvor den kombinerede paramediciner- og sygeplejerskebemanding fører til, at akutbilen i Thisted alt andet lige er mere end dobbelt så dyr som en paramedicinerbil. Og her er pointen i evalueringen, at man kun i meget begrænset omfang får valuta for pengene. Det er jeg enig i.

  13. Klaus Gestrup skriver

    Interessant læsning, og enige bliver parterne – læger, sygeplejersker og paramedicinere – jo nok aldrig :) Jeg hæfter mig lige ved en ting i hovedartiklen, sygeplejersker redder flere liv i Vestjylland, end læger i hovedstaden, målt i %. Det undrer mig, at “lægerne” endnu ikke har kommenteret på dette endnu. Mon de er enige? Og så paramedicinerne – hvor mange redder de så? Eller slår de bare resten ihjel? Det sidste var ironisk, men statistik er en sjov størrelse.

    Al diskussion syntes at ende ud i kompetencer og et spørgsmål om intubation eller ikke intubation. Jeg ved ikke, om tallet passer, men jeg vurderer, at minimum 95-98 % af turene drejer sig om medicinske sygdomme og skader, det er dagligdag for sygeplejersker fra skadestuemodtagelsen, så må det være dem, der køre præhospitalt. Dermed blev hele emnet endnu mere sprængfarligt, og jeg leger med ilden.

    Endeligt er der et andet element, der sneg sig ind: Økonomien. Lad mig understrege, at jeg INTET ved om økonomi, men der har været tale om mange beløb som argumentation for læger vs. sygeplejersker vs. paramedicinere, så det vil jeg ikke kaste mig ud i, men jeg havde en interessant samtale med en kollega forleden dag: Hvad koster lægehelikopteren i Ringsted? Er det 80 millioner om året? Hvor mange liv redder den om året? Hvad koster det så i kroner pr. menneskeliv?

    Det leder så til det, jeg egentligt ville sige omkring økonomien: Hvad nu hvis man brugte de penge på rengøring på sygehusene, hvor mange liv ville det redde? Og betyder det så i virkeligheden, at der er rengøringspersonalet, der redder flest liv?

    Rengøringspersonale har ofte ikke andet end et almindeligt førstehjælpskursus, og så ender vi pludseligt et helt andet sted: Hvor ville vi stå, hvis alle havde et førstehjælpskursus? KEEP IT SIMPLE… A-B-C, frie luftveje og hjertelungeredning, aflåst sideleje. Mig bekendt har hverken læger, sygeplejersker eller paramedicinere kunne redde liv ved et hjertestop, når de kommer frem efter et kvarters tid, og der ikke har været ydet almindelig førstehjælp indtil da.

    Alt dette er bare tanker, ting kan vendes og drejes, så det passe til enhver situation, alt afhængigt af fag og fagpolitik. Jeg tænker SAMARBEJDE og mindre fagkamp, respekt for hinanden og hinandens kunnen, lige fra rengøringspersonale til læger, ingen af os kan undværes, vi gør hver især et godt stykke arbejde, der tilgodeser det brede flertal til en fornuftig pris, der er ikke hverken læger eller penge nok til læger i alle ambulancer, selv om det ville være optimalt. Der er efter min mening alt for stort fokus på de sidste få % af patienterne, der koster rigtigt mange penge at redde, og for hvem udsigterne for at overleve på længere sigt er ganske ringe…

  14. Michael Ellis Larsen skriver

    Jeg synes ofte man glemmer kvaliteten i det, man vil tilbyde, når de her debatter kører. Kvaliteten i arbejdet kan jo gradinddeles, og så bliver det hurtigt en debat om, hvad man vil tilbyde. F.eks kan en patient ventileres i hånden. Det betyder ikke, at det er dårlig kvalitet at blive ventileret i hånden, men ofte ville det være af højere kvalitet, at blive respiratorbehandlet for at sikre, at patienten ikke ventileres for meget eller for lidt. Som tidligere debatteret øges overlevelsen hos en del af patienterne ikke ved intubation – men mekanisk ventilation er altid kvalitativt bedre, intubation giver bedre sikkerhed (husk larynxmasken heller ikke øger overlevelsen), og sådan er det med så mange andre ting, f.eks anæstesi og sedation til de levende.

    Når man kigger på smørrebrødssedlen for pm og anæstesi, og øjet fanger advanceret luftvejshåndtering ved begge, så er der jo kæmpe kvalitativ forskel på de to gruppers kompetencer og tilbud. Men igen: Det kommer jo nok mere an på kroner end så meget andet.

    Kan ikke undgå at tænke, at det lidt er: Hvad kan jeg få for et bestemt beløb, i stedet for at sige, hvad man vil have, og så betale, hvad det koster… Der er unægteligt nogen patienter, der ikke vinder ved den løsning, f.eks. hovedskaderne, børn og dem med flere konkurrende lidelser.

  15. Michael Hansen skriver

    Palle: Kanon skrevet, håber alle nu kan se pointen i undersøgelsen i Nordjylland.

    Klaus: Enorm spændende synsvinkel, kunne være lidt sjovt og se, hvad sådan en undersøgelser ville vise.

    Sidst, men ikke mindst, jeg er fuldstændig enig i, at der går for meget fagkamp i den. Problemet opstår nok, når alle parter udtaler sig omkring andres uddannelse, og de så ikke altid har helt styr på, hvad folk kan og må, og hvad selve uddannelsen indeholder. Samtidig har folk hver deres opfattelse af tingene, og mennesker er jo forskellige, så der vil jo nok altid være debat på området.

    Men igen, så synes jeg at undersøgelsen i Nordjylland giver et klar svar, selvom det nok ikke falder i god jord alle steder ;-)

  16. Palle Christophersen skriver

    @ Michael Ellis Larsen

    Jeg synes tværtimod, at hele denne debat har handlet om kvalitet, omend det er kvalitet i bred forstand. Men det er selvfølgelig i stort omfang sket ud fra en forståelse af, at man er nødt til finde en balance mellem kvalitet og økonomi.

    Hvis vi har en traumepatient, så opnås den optimale kvalitet ved at afsende en mobil traumestue, som lander hos patienten senest 5 minutter efter alarmen. Det kan bare ikke lade sig gøre, hverken økonomisk eller praktisk. Altså må man finde en anden og mere realistisk løsning, hvor man nødvendigvis må slække på kvaliteten, både i forhold til behandlingsniveau og i forhold til responstid. Og sådan er det på alle området i sundhedsvæsenet.

    Det positive er, at vi nu har fået et af de relativt sjældne videnskabelige indspark på det præhospitale område, og endda et indspark, som kan forbedre beslutningsprocessen i forbindelse med det vanskelige prioritetsarbejde. Som bekendt er det et prioriteringsarbejde, som i meget høj grad har været styret af følelser, traditioner og skræmmekampagner. Men nu har vi en grundig evaluering, hvor man ikke bare har kigget på de forskellige faggruppers smørrebrødsseddel, som du kalder det, men rent faktisk har foretaget en videnskabelig vurdering af de forskellige faggruppers præhospitale funktioner.

    Jeg synes konklusionerne i den nordjyske evaluering er meget klare. Og netop fordi de er så klare, synes jeg det fremstår useriøst, når DSR (som det fremgår af artiklen) trods evalueringen iværksætter en offensiv for at fremme netop den model, som ifølge evalueringen kun i begrænset omfang tilfører yderligere kvalitet. Det virker meget søgt, at man i en situation, hvor der faktisk foreligger videnskabeligt materiale, i stedet bruger overlevelsen ved hjertestop som argument for, at man skal bruge sygeplejersker i det præhospitale. For der er ikke den mindste skygge af grundlag for at sige, at brugen af sygeplejersker i Vestjylland på nogen som helst måde har indflydelse på andelen af patienter, der overlever hjertestop. Man vælger altså at bruge et rent gætteri som argument og ignorere det videnskabelige materiale, der siger noget andet. På den baggrund er det svært ikke at konkludere, at det for DSR udelukkende handler om at skabe flest mulige arbejdspladser for medlemmerne – og ikke om at skabe det bedst mulige beredskab indenfor de økonomiske rammer.

  17. Michael Ellis Larsen skriver

    Michael Hansen: Du har så ret i, at debatten sløres/ødelægges ved at folk udtaler sig om uddannelser og deres indhold, selvom de reelt intet ved om det. Det er rigtig uheldigt.

    Hvis man lavede en rapport magen til den fra Nordjylland, hvor der bare var pm’er i Region Sjælland, man evaluerede på, ville rapporten og forskellen mellem anæstesi og pm’er formentlig ikke være begrænset. Man kan jo ikke lave en rapport, hvor man sammenligner “eliten indenfor pm’erne” med “den almindelige anæstesisygeplejerske”. Det er da skævvridende. Rapporten passer jo ikke ind andre steder i landet.

    Men i forhold til, hvorvidt DSR er useriøse, fordi de modarbejder rapportens konklusion, skal jeg ikke gøre mig klog på det, men man skal have lov til som faggruppe at være uenige, og arbejde på det, man synes er relevant. Hvem har egentlig lavet den rapport fra Nordjylland, og kan den downloades i hel forstand? Det kunne være interessant at læse, hvilke kriterier, de har arbejdet med, hvem der har lavet det, og hvilke dokumentation, der ligger bag, inden vi ophøjer den til videnskabelig. Det kunne jo være, at det var derfor DSR fortsatte deres kamp. Desuden tror jeg heller ikke, DSR har den store magt i forhold til at skabe arbejdspladser… Det gør det offentlige :-)

  18. Palle Christophersen skriver

    Evalueringsrapporten er udarbejdet af seks forskere fra Dansk Sundhedsinstitut (DSI), så meget mere videnskabeligt kan det vist ikke blive…

    Og selvfølgelig må DSR modarbejde rapportens konklusion, hvis de ønsker det. Det ville de så kunne gøre ved at fremkomme med deres faglige og velunderbyggede indvendinger mod konklusionerne og eventuelt fremlægge egne data, som peger i en anden retning. Men problemet er netop, at det ikke er, hvad de gør. I stedet for at argumentere mod rapporten lader de som om, at den ikke eksisterer. Så få dage efter, at rapporten er offentliggjort, igangsætter DSR en kampagne, hvor de vil have flere sygeplejersker i akutbilerne, men i det materiale, som fremgår af DSR’s hjemmeside, nævnes evalueringen (som taler imod en øget brug af sygeplejersker) ikke med et ord.

    I stedet vælger DSR, at basere hele deres argumentation på, at overlevelsen ved hjertestop er højere i Vestjylland, hvor der anvendes sygeplejersker, end i Hovedstaden, hvor der anvendes læger. Og det gør man til trods for, at der ikke er nogen som helst form for dokumentation for, at der er en sammenhæng mellem sygeplejerskernes indsats og den højere overlevelse. Som bekendt er der i bogstavelig forstand tusindvis af faktorer, som har indflydelse på overlevelsen, men DSR vælger altså på sygeplejerskernes vegne at tage den fulde ære for, at overlevelsen i Vestjylland er højere end i Hovedstaden, selv om det i virkeligheden er mindst lige så sandsynligt, at forskellen f.eks. skyldes, at vestjyderne er bedre end københavnerne til at yde førstehjælp ved hjertestop.

    Det er bare for useriøst. Og det kommer som nævnt til at fremstå som om man udelukkende er interesseret i, at få politikerne til at vælge sygeplejerskebemandede akutbiler, fordi det skaber flere jobs til medlemmerne, og ikke fordi man egentlig kan argumentere for, at det er den bedste løsning.

  19. Michael Hansen skriver

    Rapporten fortæller jo bare, at hvis man f.eks giver PM i Region Sjælland lov til at intubere, så vil forskellen være meget lille i forhold til det tilbud, man før havde med anæstesisygeplejersker.

    PM i Region Nordjylland har jo bare været spydspids på området, og det er jo gået rigtig godt, så man kan jo konkludere, at PM i hele landet bare skal have IO og intubering med i deres beføjelser, så vil forskellen være så lille, men til gengæld vil besparelsen økonomisk være meget stor.

    Jeg tror til gengæld også, at når Region Nordjylland er færdige med forsøget, så vil det sprede sig til resten af regionerne, og det kan vi jo kun være glade for: Så vil borgerne få en rigtig god hjælp, samtidig med det ikke koster en masse penge.

    • Jim Feldborg Nielsen skriver

      Michael Hansen skriver: “Jeg tror til gengæld også, at når Region Nordjylland er færdige med forsøget, så vil det sprede sig til resten af regionerne”

      Jeg håber, at du har ret i, at det bliver udbredt til resten af landet, når forsøget slutter heroppe. Jeg er selv paramediciner i Region Nord. Jeg vil dog sige, at det nok i højere grad afhænger af den enkelte regions præhospitale leder. I Region Nord har vi en helt igennem fantastisk præhospital leder, en læge der selv deltager i uddannelsen af både niv. 2 og niv. 3, kører lægeambulance mv. Men mest af alt, så er det en, der tror på os paramedicinere, ellers var vi sgu aldrig kommet så langt heroppe.

      Jeg synes, at debatten PM kontra anæstesispl. er uddebatteret efter undersøgelsen. Intet mindre. Og den kan sagtens bruges i andre regioner, det handler bare om at udbrede kompetencerne til paramedicinerene.

      Jeg er så træt af at høre på DSR, diverse anæstesispl. og deres argumentation om, hvor dygtige de er. Og nej, jeg forklejner ikke deres uddannelse, slet ikke. De er pissedygtige. Men du bliver ikke en fantastisk præhospital aktør ved at modtage et ALS, PHTLS eller lignende kursus. Du skal ud og køre i en ambulance, nat og dag, sommer og vinter, år efter år. Først som assistent, så som behandler og dernæst som paramediciner. Med tid kommer erfaring.

      Og så er jeg træt af klichekommentaren “kan det nu bare redde et liv ekstra, det kan ikke gøres op i penge”. Nej, det kan ikke gøres op i penge, men jeg betaler selv skat, og jeg er sgu ikke interesseret i, at der svæver lægehelikoptere med 300-400 meters mellemrum over DK 24/7/365, men det jo ville kunne redde endnu flere liv, ikke?

      Jeg er stor fan af forskning, undersøgelser og nye projekter, men der er sgu da ikke meget fis ved at DSI laver en undersøgelse, hvis man ikke har tænkt sig at forholde sig til de fakta, der bliver fremlagt.

      “Græsset er ikke altid grønnere på den anden side af hækken”. Jeg tror faktisk man kan få dispentation på PM-udd., hvis man i forvejen er uddannet anæstesispl. Det var jo også en mulighed, hvis man gerne vil prøve at køre ambulance :-)

      God sommer alle sammen.

  20. Michael Ellis Larsen skriver

    Nu er jeg ikke specielt begejstret for DSR, og har derfor ikke været omkring deres kampagne. Det er muligt, den er useriøs – det er der så meget fra deres side, der er (ups, sagde jeg det!!!).

    Jeg kender ikke Dansk Sundhedsinstitut eller de 6 forskere, men det kunne alligevel være interessant at se, hvad humlen i rapporten er, og hvordan de er nået frem til deres konklusioner. Det er muligt, det er mig, der ikke er up to date, men det undrer mig, jeg ikke har hørt om Dansk Sundhedsinstitut og hvad for noget arbejde, de laver. Og ikke mindst for hvem :-)

    Men i forhold til intubation, er det studie, der kommer fra Nordjylland, af relativt lille signifikans (men al respekt for arbejdet, der lægges i det). Der findes jo mange, og langt mere tungtvejende, studier, der viser det modsatte. Faktisk er det de studier, der fraråder intubation ved ikke anæstesiuddannede, der er mest dominerende, når man f.eks kigger på Pubmed.

    Men hvad koster en pm-bil mindre end en spl.-bil?

  21. Palle Christophersen skriver

    Det undrer mig, at du ikke kender DSI. Det er en offentligt ejet institution, som står for langt de fleste evalueringer indenfor sundhedsvæsenet. Den konkrete evaluering, der er lavet for Region Nordjylland, består blandt andet af en journalaudit, som er udført af de ledende overlæger på Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors samt en afdelingssygeplejerske fra Aalborg Sygehus Syd. Konklusionen er, at der var tre udrykninger, hvor anæstesisygeplejerskerne brugte kompetencer, som er større end paramedicinernes (drop på et lille barn, ventilering af nyfødt og medicin til spædbarn i forbindelse med krampetilfælde). Desuden var der fire tilfælde, hvor anæstesisygeplejerskerne burde have brugt deres kompetencer, men ikke gjorde det.

    Du fokuserer meget på intubation, og det forstår jeg godt, for det er anæstesisygeplejerskernes primære “salgsargument”. Men ser vi på de intubationer, som personalet på akutbilen i Thisted har udført, er 24 intubationer udført af paramedicinerne, mens sygeplejerskerne har udført 4. I forhold til dine bemærkninger om frarådelse af intubation ved ikke anæstesiuddannede, så er det værd at bemærke, at man som led i evalueringen faktisk har spurgt to overlæger fra henholdsvis Ortopædisk Afdeling, der varetager traumemodtagelsen, og Anæstesiologisk Afdeling, der varetager intensivfunktionen på Sygehus Thy-Mors, om deres vurdering. De fortæller begge, at uanset om paramediciner eller anæstesisygeplejerske har foretaget indgrebet, så har det generelt fungeret rigtigt godt. I den periode, hvor der er intuberet præhospitalt fra akutbilen i Thisted, har der ikke været tilfælde, hvor intubationen har medført komplikationer, fortæller overlægerne.

    Med hensyn til andre studier af intubation, så tager du fejl. Ser vi på den meget omfattende litteraturgennemgang, som University of Sheffield har foretaget for Region Sjælland, så viser deres gennemgang af de 22 relevante studier, som findes på verdensplan, at der generelt er evidens for, at præhospital intubation er forbundet med et dårligere resultat for patienten end udskydelse af intubation til ankomst til sygehuset. Men det gælder uanset hvilken personalegruppe, som foretager intubationen, og i størstedelen af studierne er intubationerne faktisk foretaget af læger. I 90 % af de inkluderede studier blev der ikke fundet nogen positiv effekt af præhospital intubation på den samlede overlevelse. Ingen af studierne har ifølge universitetets gennemgang foretaget en sammenligning af sygeplejersker og paramedicinere, og generelt er der meget få videnskabelige studier af sygeplejerskers præhospitale virke. Så de internationale studier kan ikke bruges som argument hverken for eller imod at paramedicinere intuberer. Her har vi altså reelt den nordjyske evaluering som eneste videnskabelige grundlag, og den bliver dermed meget tungtvejende.

    På den baggrund synes jeg ærligt talt, at det er på tide at ophøre med at sætte spørgsmålstegn ved paramedicinernes evne til at foretage intubationer. Selv om jeg som nævnt udemærket forstår motivet bag det.

    Med hensyn til omkostningerne: Det, der især gør en sygeplejerskebil dyr, er at sygeplejerskebiler altid bemandes med en redder udover sygeplejersken. Det gør den næsten dobbelt så dyr som en paramedicinerbil, da paramedicineren sagtens kan køre alene. Men sammenligner man en teoretisk “ren” sygeplejerskebil med en paramedicinerbil, så er det lønforskellen mellem sygeplejerske og paramediciner, som udgør forskellen. Og den er ganske stor, ikke mindst på grund af døgnvagten.

  22. Michael Ellis Larsen skriver

    Aarh Palle, du har nok fået mere ud af div. undersøgelser og rapporter end de fleste andre. Faktisk er konklusionen fra Sheffield, at man ikke kan konkludere, at noget er bedre end andet – litteraturen er for dårlig, og der er for mange faktorer, der skævvrider konklusionerne, til at man kan lave en klar konklusion på, hvem der er bedst til at luftvejshåndtere i det præhospitale. Der er tendenser, men ingen, der er underbygget med evidens.

    Intubation øger ikke overlevelsen. Det er vi enige om, og det viser rapporten også tendenser til, men igen er der ingen klar konklusion – for ringe studier med for mange skævvridende faktorer gør, at man ikke kan konkludere til noget man kan kalde evidensbaseret. En delkonklusion viser dog, at lægefaglig intervention øger overlevelsen.

    Hvad andet er, så er litteraturgennemgangen lavet på traumepatienter, der kunne tubes uden anæstesi (gcs 3), og det må betragtes som patienter med en fod i graven – de andre er patienter med verificeret hjertestop. Alle andre patienter er undladt!!! Gennemgangen viser også, at der er positive tendenser i forhold til overlevelsen hos de patienter, der bedøves inden intubation – altså en gunstig effekt ved anæstesitilstedeværelse. Noget helt andet er, at der er lavet et relativt stort studie, der viser, at patienter med traumatiske hovedskaber og gcs 6-8 (mener jeg) har markant bedre overlevelsesrater ved tidlig præhospital intubation. Sheffield gennemgangen er utrolig snæver og egentlig relativt lidt informativ.

    Rapporten fra Nordjylland skal jeg lige tygge mig igennem.

  23. Palle Christophersen skriver

    @ Michael Ellis Larsen

    Ja, University of Sheffields litteraturgennemgang konkluderer – ligesom tre tidligere litteraturgennemgange – at man ikke kan sige, hvem der er bedst til at luftvejshåndtere i det præhospitale. Det er jo netop også, hvad jeg skriver. Altså at du ikke i forskningen kan finde noget grundlag for at sige, at anæstesisygeplejersker er bedre til at intubere end paramedicinere.

    I det hele taget er der meget få studier, som omfatter sygeplejersker som præhospitalt personale, men selv hvis man ser på behandling generelt og sammenligner læger med ambulancefolk (alle niveauer, ikke kun paramedicinere), er der faktisk ikke nogen helt entydig konklusion. Ud af 19 studier viste de 3, at ambulancefolk gav en bedre behandling end læger, de 11 viste, at lægerne gav en bedre behandling end ambulancefolkene, og i de sidste 9 var der ingen forskel mellem faggrupperne.

    Jeg tror dog godt, at vi kan tillade os at konkludere, at det ikke er korrekt, at der findes mange og langt mere tungtvejende studier, der viser det modsatte af den nordjyske evaluering i forhold til intubation. Og de studier, som ifølge dig fraråder, at ikke-anæstesiuddannede foretager intubation, er jeg aldrig stødt på. Og det er forskerne fra University of Sheffield åbenbart heller ikke.

    Men én ting er alle de udenlandske studier og litteraturgennemgange, hvor man (i hvert fald hvis man er uenig med dem…) kan diskutere fra nu af og i al evighed, om de nu er afgrænset korrekt, om de er for snævre eller for brede, om de kan overføres til danske forhold osv.

    Noget helt andet er, at vi altså nu har et grundigt, dansk studie af blandt andet præhospital intubation. Det er ikke nogle ukendte, udenlandske forskere, som har evalueret de nordjyske journaler. Det er to ledende overlæger og en afdelingssygeplejerske fra lokale sygehuse. Det er også erfarne overlæger fra de lokale sygehuse, som fortæller, at den præhospitale intubation fungerer fint, hvad enten den udføres af paramedicinere eller anæstesisygeplejersker, og at ingen af de to faggruppers intubationer (hvoraf langt de fleste udføres af paramedicinerne) har medført komplikationer hos patienterne.

    På den baggrund synes jeg godt nok, at det må være svært med troværdigheden i behold at argumentere for, at paramedicinere ikke bør intubere, eller for den sags skyld argumentere for, at der opnås en signifikant kvalitetsforbedring, hvis der præhospitalt anvendes anæstesisygeplejersker fremover paramedicinere.

  24. Michael Ellis Larsen skriver

    - Evaluation of prehospital insertion of the laryngeal mask airway by primary care paramedics with only classroom mannequin training (Michael J Murray, Marian Vermeulen, Laurie J. Morrison, Tim Waite- CJEM 2002; 4(5):338-343

    - Comparison of the use of the laryngeal mask and face mask by inexperienced personnel (PM Tolley, AD Watts, JA Hickman- British journal of aneasthesia, sept 1992; 69(3):320-1

    - Securing the prehospital airway: a comparison og laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics (CD Deakin, R Peters, P Tomlinson, M Cassidy- Emergency medical journal 2005, 22: page 64-67

    - Prehospital laryngeal mask airway use by EMS-Basics ( S. Silvestri, G. Ralls, A. Ho- National association of EMS physicians, regestry resort, Naples, 14 marts 2011)

    - Prehospital advanced airway management by ambulance technicians and paramedics: is clinical practice sufficient til maintain skills? (CD Deakin, P. King , F Thompson- Emergency medical journal 2009; 26:88-891)

    - The incidence og regurgitation during cardiopulmonary resuscitation: a comparison between the bag valve mask and laryngeal mask airway (B.J. Stone, P.J Chantler, P.J.F Baskett, resucitation vol 38, july 1998, side 3-6)

    - Performance and skill retention of intubation by paramedics using seven different airway devices- a manikin study (K. Ruetzler, B. Roessler, L. Potura, A Priemayr, O. Robak, E. Schuster, M. Frass, resusitation vol 82, may 2011page 593-597)

    Jeg var med til at lave en mindre litteraturgennemgang, hvor vi brugte ovenstående studier. Formålet var bl.a. at se, om laryngsmasken var så god, som man mente i Danmark (primært i forhold til brugervenlighed og risiko for aspiration), og hvad manglende eksponering for træning/vedligehold ved luftvejshåndtering havde af konsekvenser for ikke-anæstesiuddannede i det præhospitale.

    Så studier er der skam… Man skal bare søge efter dem, og så ikke være så snæver som Sheffield. Der var flere delformål med gennemgangen, så nogle af artiklerne falder måske lidt udenfor emnet her, men jeg har bare kopieret litteraturlisten. Men vores gennemgang viste en tydelig sammenhæng mellem manglende vedligehold og fejlintubation. Ikke at man som anæstesisygeplejerske var bedre til at intubere end en pm’er, men manglende erfaring og vedligehold viste, at “træfsikkerheden” faldt med tiden og evnen til at analyserer på komplikationer i forbindelse med luftvejshåndtering.

    Formålet var ikke at fremhæve, at nogen var bedre end andre, men at kompetencer, man ikke bruger, mister man. Desuden var det vigtigt for os, at man kunne overfører artiklernes “deltageres” kompetencer og uddannelse til, hvad vi har i Danmark.

    Jeg har endelig tygget mig igennem rapporten fra Nordjylland, og jeg må sige, at jeg ikke deler din oplevelse af, at den er grundig. Der er rigtig mange steder i rapporten, hvor de fremhæver, at data ikke har været tilgængelige (overvejende fordi der er et gap i dokumentationsformen), igangværende projekt med intubation ved PM skævvrider, kultur og fagkamp støjer i undersøgelsen, anæstesisygeplejerskerne følte, at de havde svært ved at komme til fadet osv. osv. Lægerne “synes”, at de dårligeste patienter virkede bedre, når anæstesisygeplejersken havde været med, osv. osv.

    Alt det er udokumenteret i forhold til, hvad effekt der har, og hvad den enkelte har af subjektive opfattelser er heller ikke en grundig metode. Ikke nok til at sige, at der er evidens for ret meget. Desuden er rapporten opbygget over 50 cases, hvor de første 20 viste, at der hverken var behov pm eller anæstesi, så den egentlige rapport er baseret på 30 cases – igen et lille grundlag.

    Det er et interesant stykke arbejde med nogle interessante udtalelser i, men om det bliver tungtvejende og betragtet som grundigt blandt akademikerne, tror jeg ikke.

    Michael

  25. Palle Christophersen skriver

    @ Michael Ellis Larsen

    Jeg kan forstå på dine egne bemærkninger – og til en vis grad også på titlerne – at din litteraturliste sådan set ikke har noget med den foreliggende problemstilling at gøre. Så selv om det sikkert ville være interessant læsning, vil jeg springe over i denne omgang, og blot konstatere, at vi stadig ikke er blevet præsenteret for de ”mange” studier, som ifølge dig siger det modsatte af den nordjyske evaluering.

    At du har indvendinger mod den nordjyske evaluering kommer næppe bag på nogen. Det lå ligesom i kortene, at det ville blive resultatet af din gennemlæsning. Men jeg synes ærligt talt ikke, at dine indvendinger har noget med evalueringens substans at gøre. Ja, der er lidt støj, men det er der i ethvert studie. Er du for eksempel nogensinde stødt på et større studie, hvor der ikke har været større eller mindre problemer med tilgængeligheden af data? Jeg kan i hvert fald ikke se, at det er noget, som påvirker substansen.

    Antallet af evaluerede journaler kan man altid diskutere, men det er jo i sidste ende forskerne bag evalueringen samt deltagerne i journalauditen, som må vurdere, hvor mange journaler, der skal gennemgås, for at opnås et repræsentativt resultat. Jeg har ikke nogen grund til at betvivle, at de har valgt rigtigt. Og at en del af journalerne viser, at der hverken var brug for paramediciners eller sygeplejerskes kompetencer, er da netop en vigtig del af evalueringen, fordi det fortæller om, hvordan akutbilen bruges og disponeres, og hvor tit (eller sjældent) der egentlig er brug for de mere avancerede kompetencer.

    Det er dog også vigtigt at være opmærksom på, at der i forhold til intubation så at sige er to dele af evalueringen. Den ene del er den generelle journalaudit. Men den anden del er gennemgangen af intubationer, som vel at mærke har omfattet alle akutbilens intubationer i 2011 samt fokusgruppeinterviews med de ansvarlige overlæger. Konklusionerne vedrørende intubation (herunder at den præhospitale intubation fungerer fint, uanset om intubationen er foretaget af sygeplejerske eller paramediciner, og at intubationen ikke har medført komplikationer) er altså ikke knyttet til evalueringens journalaudit. Den sker på baggrund af alle intubationer.

  26. Michael Ellis Larsen skriver

    Du dømmer bogen på omslaget :-) Men så kan jeg jo altid lave fodarbejdet og fremhæve, hvad jeg mener.

    “Securing the prehospital airway: a comparison og laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics (CD Deakin, R Peters, P Tomlinson, M Cassidy- Emergency medical journal 2005, 22: page 64-67)”
    Her kigger man alene på succesraten på intubation ved engelske PM’er. Det viser, at selv under optimale forhold er den på 71,2%. Med optimale forhold mener man, at patienten var bedøvet og lejringen optimal – desuden var det kun patienter med mallampati 1 og 2. Artiklen er på mere end dobbelt så mange intubationer i forhold til den nordjyske rapport. Forskellen på rapporten fra Nordjylland og denne artikel er, at rapporten er en sammenfatning på de data, man havde tilgængelige, med hvad der måtte være af mangler og tvetydigheder, hvor det medicinske studie først fremstiller data inden analyse – ingen mangler eller utilgængelig data. Selvom det dog er på mere end dobbelt så mange intubationer, må det nok anses som relativt lille i gennemslagskraft. Det viser nok en tendens, men det er svært at konkludere noget på så få intubationer.

    “Prehospital advanced airway management by ambulance technicians and paramedics: is clinical practice sufficient til maintain skills? (CD Deakin, P. King , F Thompson- Emergency medical journal 2009; 26:88-891)”
    Studiet her er lavet over 1 år med 269 pm’er inkluderet. Man kigger på antallet af intubationer, de har gennemført, og derefter på succesraten. Den korte version er, at man fraråder at lade personale, der ikke rutinemæssigt intuberer, varetage opgaven. Studiet har stort datagrundlag og signifikans.

    Jeg synes dog ikke, det er fair at sige, jeg var forudindfattet i forhold til den nordjyske rapport. Jeg havde før hørt og læst, at rapporten var mangelfuld og konklusionerne var på spinkle grundlag, men jeg synes, jeg gik til rapporten med åbent sind og kritiske øjne. Men jeg er kritisk på alt, hvad jeg læser, og det forventer jeg også, andre er.

    Men jeg vil da meget gerne have muligheden for at argumentere på, hvorfor jeg ikke ser rapporten som “de nye sorte” i debatten om præhospitale kompetencer (men vil også gerne fremhæve, at det er rart, at der endelig kommer noget fra Danmark, som kunne inspirere til at lave noget mere målrettet og præcist).

    - Der er ingen data på, hvor mange patienter, der færdigbehandles af PM’er (data findes for anæstesispl. og læger i bla. Region Sjælland). Der må politisk set være et tungt argument for at føre ordningen videre – penge sparet er jo penge tjent.
    - Der er ingen data tilgængeligt til evaluering af, hvad de forskellige ordninger ville koste i drift i forhold til cost/benefit. Igen et tungtvejende element i den politiske tilgang.
    - Grundet dokumentationsproblemer er er anæstesisygeplejerskens handlinger/behandlinger ikke dokumenteret. De er sekundært dokumenteret i hovedoverskrifter, men ingen dybde – f.eks. hvilken medicin og hvor meget. der blev brugt. Evalueringen af brugen af anæstesisygeplejerskens kompetencer har det ikke været muligt at vurdere hyppigheden af pga manglende data.
    - Det sundhedsfaglige ansvar har ikke været defineret, hvilket har givet gnidninger mellem anæstesi og PM. PM mente anæstesisygeplejerskerne overskred deres kompetencer, og anæstesisygeplejerskerne følte, der blev stille spørgsmål ved deres kompetencer. Det har givet kulturelle vanskeligheder i forsøgsperioden. Det fremhæves, at rivalisering og konkurrence præger billedet. Anæstesisygeplejersken er fra forsøgets start blevet bedt om at holde sig i baggrunden ved patientkontakterne, og først træde til på opfordring.
    - Anæstesisygeplejersken har ikke adgang eller brugermulighed til den elektroniske patientjornal præhospitalt.
    - Lægerne synes at patienterne er i bedre forfatning i forsøgsperioden, og formoder det er anæstesisygeplejerskernes skyld, til trods for de ikke kender rollefordelingen præhospitalt. Altså kune det ligeså godt være pm’erne, der havde strakt sig til det yderste i at give en kvalificeret behandling – i mine øjne ubrugelig information, da der ikke er noget at konkludere på.
    - De interviewede påpeger manglende rammer for samarbejde og brug af kompetencer.
    - De interwievede fagpersoner påpeger, at ordningen har potentiale, hvis ovenstående rammer og det sundhedsfaglige ansvar på skadestedet bliver defineret.
    - Forsøget med at lade PM’er intuberer forstyrer billedet i forhold til evalueringen.

    I mit eget hoved kan jeg så godt se, at hvis man udvælger 50 cases, og hurtigt ekskluderer 12 (24%) af dem, da der ikke var behov for kompetencer over behandlernivaeu, så står man med et evalueringsgrundlag på 38 (76%) af det oprindelige. 28 af dem (56%) omhandler intubation, hvor pm intuberer størstedelen (24), hvor de resterende 4 ikke er defineret som anæstesikrævende eller om det var børn.

    Man vurderer, at der i 7 ud af de 20 cases var specifikt behov for anæstesikompetencer (29%). I 4 af dem var der indikation for at bringe anæstesikompetencer i spil, uden at de blev det. Det interesante her er ikke, at de ikke blev bragt i spil, men derimod hvorfor – det er ofte en kunst at behandle, men ofte er det en endnu større kunst ikke at behandle, altså f.eks. at undlade at intubere ved at bringe andre kompetencer i spil. Rapporten tager ikke højde for det perspektiv.

    I 14% af den samlede case-pulje vurderer man, at der er specifikt anæstesibehov. Modsat vurderer man i 29% af case’ne, der ikke er behov for hverken anæstesi eller pm’er!

    Jeg synes, at rapporten bærer præg af at være lavet af cand. scient’er. De kommer med en konklusion på det datagrundlag, de har, hvilket de selv beskriver som lettere tvivlsomt. Derfor ser jeg ikke det her som tungtvejende – for få cases at konkludere noget på, og data for tvivlsom og mangelfuld. Subjektivitet og udokumenterede udsagn præger udfaldet af konklusionen.

    Men jeg skal lige komme med et dementi. Jeg ved godt, at der er gevaldig forskel på anæstesiuddannelsen i øst og vest, men ikke så markant, som det er fremhævet i denne rapport. At jeg skrev tidligere, at det var en fejlagtig fremlæggelse af anæstesiuddannelsen, tager jeg tilbage. Jeg udtalte mig i forhold til uddannelsesopbygning i øst – det beklager jeg.

    Michael

  27. Palle Christophersen skriver

    @ Michael Ellis Larsen

    Det forekommer mig, at du får blandet tingene godt og grundigt sammen.

    Som det tidligere er fremgået af debatten, kan man i forhold til præhospital intubation rejse to væsentlige spørgsmål:

    1) Er præhospital intubation overhovedet en god ide?
    2) Er nogle faggrupper bedre egnede til at foretage præhospital intubation end andre?

    I forhold til nr. 1 er der vist almindelig enighed om, at der i den foreliggende evidens er en tendens til, at præhospital intubation er forbundet med et dårligere outcome for patienten end udskydelse af intubation til ankomst til sygehuset. De to undersøgelser, som du omtaler, kan – baseret på dit resume – alene anvendes til at underbygge konklusionen vedrørende nr. 1, fordi de alene siger noget om succesraten.

    Men hvis de to undersøgelser skal forestille at være de ”mange undersøgelser, der siger det modsatte af den nordjyske evaluering”, som du har henvist til, rammer du helt udenfor skiven. For undersøgelserne siger jo – igen baseret på dit resume – intet som helst om nr. 2, altså om anæstesisygeplejersker (eller for den sags skyld anæstesilæger) har en højere eller lavere succesrate end paramedicinere under sammenlignelige forhold. At kigge på paramedicineres succesrate isoleret siger intet som helst om andre faggruppers succesrate, når de indsættes præhospitalt.

    Noget helt andet er så, at selv hvis man faktisk kunne finde udenlandske studier, som belyste nr. 2 i forhold til sygeplejersker/paramedicinere, så ville det være ekstremt svært at overføre dem til forhold i andre lande. Det særlige ved paramedicinere er jo, at der på ingen måde er tale om en standardiseret uddannelse, og at der er enorm forskel på uddannelse, kompetencer og rutine fra land til land. Skal man sammenligne engelske og danske paramedicinere, vil man altså skulle sikre sig, at både uddannelse og kompetencer er sammenlignelige, at arbejdsformen er den samme, at de har samme rutine osv. Man skal for eksempel tage højde for, om der begge steder bruges Airtraq, at den danske uddannelse i intubation på Center for Medicinsk Simulation er helt unik, at der i Danmark kun intuberes ved stop, at der i Danmark altid skal være tre reddere tilstede ved intubation, at der i Danmark er et system med recertifikation osv. osv. Så jeg har umiddelbart meget svært ved at se, at for eksempel en succesrate for paramedicineres intubation i land X siger noget som helst om succesraten i land Y.

    Med hensyn til den nordjyske evaluering, så anser jeg stadig dine indvendinger for ”støj” – i den forstand, at de ikke vedrører substansen. Ja, det kunne da være interessant, hvis man også have lavet en cost-/benefit-analyse, hvor man for eksempel havde kigget på, hvad effekten ville være, hvis man i stedet for akutbilen med sygeplejerske og paramediciner indsatte de to paramedicinerbiler, som man ville kunne drive indenfor samme økonomiske ramme. Men det var jo bare ikke det, som evalueringen skulle handle om. At der kan have været nogle kompetencestridigheder ændrer efter min opfattelse heller ikke på substansen, for evalueringen har jo ikke handlet om, hvem der ”kom først til fadet”, men om en mere abstrakt vurdering af, om der i de enkelte tilfælde var behov for den enkelte faggruppes kompetence. Og det virker stadig som om du entydigt fokuserer på den gennemførte journalaudit og ignorerer de fokusgruppeinterviews, som også er en væsentlig del af evalueringen, og som slår fast, at der ikke på sygehusene kan konstateres forskel på kvaliteten af de to faggruppers intubation.

  28. Michael Ellis Larsen skriver

    Tror vi snakker forbi hinanden, for det var netop de 2 punkter, det var meningen at belyse.

    Engelske pm’er skal have noget med 40 superviserede intubationer, før de må gøre det selvstændigt, og der er noget teoretisk gennemgang, der også skal være opfyldt. Intubation handler til dels om undervisning og godt oplæringsforløb, men mindst lige så meget om vedligehold og hyppig træning – det viser litteraturen meget tydeligt. Det er knapt så interessant, hvilket uddannelsesforløb, man har gennemgået, det er mere eksponeringsgraden efterfølgende, så der er skam rigeligt sammenligningsgrundlag.

    I Nordjylland vil den være ca 1/2 intubation pr. paramediciner årligt, hvilket er ca. halvdelen af, hvad de engelske PM’er har ifølge artiklerne. De skal også recertificeres, mannikin simulation og alt det der – meget ens med det danske system. Som et kuriosum, så ligger anæstesisygeplejersker og anæstesilæger på ca. 98% og derover i de artikler, man finder omkring deres succesrate – og det er ofte undersøgelser på meget store datagrundlag. Der findes ingen nævneværdig forskel på, hvor intubationen foretages, hvilket man tilskriver, at en anæstesisygeplejerske har mellem 1-300 intubationer årligt, og anæstesilægerne noget mindre. Der er faktisk lavet et lidt morsomt studie, hvor man skulle intubere med luffer på, uden at det påvirkede succesraten :-)

    Jeg fremhævede bare to artikler for at vise, at der har været – og stadig er – meget fokus på succesrater i forhold til eksponering. Kan kun henvise til formanden for DASAIMS udtalelse vedr. European Journal og Aneastesiology igen, hvis der skal mere fokus på det.

    Er præhospital intubation overhovedet en god ide? Sammenfatningen fra Sheffield peger mod, at der nok ikke er noget at hente på traumatisk GCS3 og hjertestoppatienterne. Hjertestoppatienterne vil dog i genoplivningsperioden have mindre “handsoff” tid, hvis de er intuberet, da de to indblæsninger erstattes med kontinuerlig ventilation og massage. En effekt man anser som positiv, men ikke har evidens for endnu (mig bekendt). Sheffield-rapporten viser også, at overlevelsen forbedres hos de patienter, der bedøves forud for intubation – altså alle dem, man ikke kan intubere uden medicin.

    Men er intubation en god ide ved hjertestop? Formentlig ikke, men ingen tydelig evidens på området og derfor fortsætter vi vel, til andet er bevist. Der er dog en del andre patienter, der har indikation til intubation, men de er undladt i Sheffield-rapporten, og det er ikke uinteressant. Husk truamepatienter med GCS6-8 faktisk har bedre overlevelse ved tidlig intubation – det er der god evidens for.

    Til sidst så blever jeg nødt til at have substansen i rapporten fra Nordjylland defineret, for jeg tror, vi kigger med forskellige vinkler på det, og så snakker vi hurtigt forbi hinanden.

    Michael

  29. Palle Christophersen skriver

    @ Michael Ellis Larsen

    Bare for at illustrere min pointe: Ifølge den præhospitale leder i Region Nordjylland vil de nordjyske paramedicinere hver få ca. tre intubationer årligt. Så vi har altså en situation, hvor de danske paramedicinere faktisk har betydelig mere rutine end de engelske, og det forrykker hele sammenligningsgrundlaget. Men det er som nævnt blot en af de faktorer, som gør en sammenligning svær.

    I øvrigt mener jeg bestemt ikke, at man kan foretage en sammenligning mellem faggrupperne på basis af separate undersøgelser af hver faggruppe – og selvfølgelig slet ikke, hvis man foretager en sammenligning mellem paramedicineres præhospitale intubation og anæstesilægers intubation på hospitaler. Hvis en sammenligning skal være brugbar, så skal faggrupperne sammenlignes under helt samme vilkår.

    Her er det netop, at den nordjyske evaluering har sin værdi. Ikke alene er det noget så sjældent som et dansk studie, hvor man altså ikke skal tage højde for et utal af usammenlignelige forhold, men det er faktisk en direkte sammenligning af to specialiseringsniveauer. Og jeg mener egentlig, at vi med University of Sheffield’s litteraturgennemgang (der er helt i tråd med tre tidligere litteraturgennemgange på området) og den nordjyske evaluering har et ganske godt og solidt udgangspunkt i forhold til prioriteringsdebatten på det præhospitale område.

    Samtidig tror jeg også, at vi er ved at være nået til det punkt, hvor vi begge tydeligt har redegjort for vores synspunkter og efterhånden gentaget de samme holdninger og pointer en del gange. Der kommer i hvert fald ikke noget nyt (relevant) frem, så jeg vil for mit vedkommende sige tak for en god debat, og så synes jeg da, at vi skal genoptage den, når Dansk Sundhedsinstitut til september er klar med deres sammenfatning af eksisterende viden om pris og effekt af alternative komponenter i det præhospitale beredskab. For den sammenfatning vil forhåbentlig gøre os begge to lidt klogere.

  30. Michael Ellis Larsen skriver

    Sammenligningen af forskellige faggruppers succesrater på tværs af landegrænser og med varierende uddannelsesniveauer gør man i flæng – der er anerkendt og accepteret, hvad enten vi synes det et brugbart eller ej. Synes det tæller lidt, at man blandt forskende anæstesiologer internationalt gør det med god samvittighed.

    Men du har nok ret i, at vi nok er grundlæggende er uenige, da vi kommer med forskellige tilgange til debatten, men det har været interessant alligevel. Selvom man er uenige, er det jo altid spændende at høre andres synspunkter… Og ja, tonen har været god og sober hele vejen igennem, så lad os fortsætte, når der kommer noget nyt kød at debattere om.

    Michael

Skriv kommentar (kommentarregler)

Din e-mail-adresse vil ikke blive offentliggjort. Krævede felter er markeret med *

Disse HTML koder og attributter er tilladte: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>