En ambulancebehandler får kritik med indskærpelse fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, efter at han foretog en utilsigtet intravenøs behandling med adrenalin ved behandling af en allergisk reaktion. Ambulancebehandleren gav ved en fejl intravenøs adrenalin i stedet for den planlagte behandling med antihistamin.
Det er Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, som er nået frem til, at en ambulancebehandler skal have kritik med indskærpelse for dele af en behandling, der fandt sted den 4. november 2024.
Disciplinærnævnets afgørelse gengives uforkortet i det følgende for så vidt angår klagen over ambulancebehandleren. Afgørelsen er anonymiseret af disciplinærnævnet, men fordi der er tale om kritik med indskærpelse, indeholder afgørelsen ambulancebehandlerens navn. Da navnet ikke har betydning for artiklen, har BeredskabsInfo dog valgt ikke at gengive navnet.
”1. klagepunkt
Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af ambulancebehandler (x) hos Behandlingssted 1 den 4. november 2024.
Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:
- du ikke fik en relevant behandling, idet du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin.
- der ikke blev reageret relevant på, at du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin, idet en akutlæge ikke blev inddraget i behandlingen.
Sagsfremstilling
Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.
Den 4. november 2024 blev du som 29-årig tilset af ambulancebehandler (x) fra Behandlingssted 1, da du oplevede en allergisk reaktion. Du oplyste, at du netop var opstartet i behandling med antibiotika for en urinvejsinfektion, at du var kendt med allergi over for visse medikamenter, og at der derfor blev afprøvet et nyt alternativ. Du havde tidligere haft en voldsom allergisk reaktion, og denne dag opdagede du pludseligt, at dine hænder hævede og kløede, ligesom du havde nældefeber over det meste af kroppen. Derudover havde du en fornemmelse af, at det strammede i halsen.
Du gik selv hen til ambulancen, og det blev noteret, at du fremstod klinisk stabil, men med nældefeber. Du oplyste, at du selv havde taget antihistamin forinden ambulancens ankomst. Ambulancebehandleren lavede en vurdering af dig, hvor blandt andet luftveje, vejrtrækning, kredsløb og neurologisk funktion blev vurderet. Der blev efterfølgende planlagt behandling med antihistamin. Det blev dog noteret, at der fejlagtigt blev givet intravenøs adrenalin 1 mg i stedet for den planlagte behandling med antihistamin. Du fik efterfølgende kvalme, trykken for brystet og intens hovedpine, ligesom der sås forandringer på dit hjertekardiogram.
Ambulancebehandler (x) konfererede med vagtcentralen med henblik på videre plan. Det blev noteret, at du efterfølgende bedredes, og at dit hjertekardiogram normaliseredes, men at du fortsat havde hovedpine og brystsmerter. Du blev derfor kørt til videre undersøgelse på et sygehus.
Du har oplyst, at det blev vurderet, at du skulle have antihistamin direkte i venen, men at ambulancebehandleren fejlagtigt indsprøjtede adrenalin i stedet for. Dette resulterede i smerter i hovedet, hjertet og maven, ligesom du kastede op. Derudover blev dit blodtryk og din puls påvirket af indsprøjtningen. Du har ligeledes oplyst, at der ikke blev handlet på fejlen, idet der ikke blev inddraget en akutlæge.
Begrundelse
Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.
Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.
Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.
Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og ambulancebehandler (x). Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.
Afklaring af, om der blev inddraget en læge efter indgift af adrenalin
Du har oplyst, at der ikke blev inddraget en akutlæge i behandlingen, efter du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin.
I journalen står, at der efter fejlmedicineringen blev taget kontakt til en AMK-læge med henblik på at aftale det videre forløb.
Vi har lagt vægt på, at:
- oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
- vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.
Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der blev inddraget en læge i behandlingen efter indgift af adrenalin.
Vores resultat
Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere ambulancebehandler (x) for dele af behandlingen.
Vi har lagt vægt på, at:
- du ikke fik en relevant behandling, idet du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin. Ambulancebehandler (x) gav ved en fejl intravenøs adrenalin 1 mg i stedet for den planlagte behandling med antihistamin. Adrenalin er et medikament præhospitalets personale bruger ved allergireaktioner, men i en anden dosis eller en anden indgiftsform. Der skete således en forvekslingsfejl i forbindelse med medicinhåndteringen. Ved medicinhåndtering skal der ifølge medicintjekprotokollen ske identificering af medicinen, når det tages ud af ampullariet, når det trækkes op i en sprøjte og umiddelbart inden indgift. I dette tilfælde skete der således et brud på medicintjekprotokollen i forbindelse med medicinhåndteringen, idet der fejlagtigt blev givet adrenalin i stedet for antihistamin.
Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at adrenalin er et potent lægemiddel, hvorfor der bør udvises særlig opmærksomhed i håndteringen heraf. Forvekslingen og den deraf følgende fejladministration af intravenøs adrenalin er en fejl, der kan medføre alvorlige følger for patienten. Det skyldes, at den dosis, der normalt gives i musklen, i dette tilfælde blev givet direkte i blodbanen. Når medicinen gives i musklen optages den over få minutter, mens den i blodbanen bliver optaget øjeblikkeligt.
Ambulancebehandler (x) har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved dele af sin behandling af dig den 4. november 2024 hos Behandlingssted 1.
Ambulancebehandler (x) skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere ambulancebehandler (x) for den øvrige behandling.
Vi har lagt vægt på, at:
- der blev reageret relevant på, at du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin. Adrenalin giver blodkarsammentrækning og derved øget blodtryk samt øget puls ved ændring af impulsoverledningen i hjertet. Det er derfor relevant at overvåge patienten med hjertekardiogram særligt med henblik på eventuelle forandringer i hjertets impulsoverledning, og at være klar til at gribe ind ved svære hjerterytmeforstyrrelser. Ambulancebehandler (x) foretog efter fejlmedicineringen en tæt opfølgende overvågning af dig med relevant fokus på risikoen for hjerterytmeforstyrrelser, ligesom han kontaktede en AMK-læge for at aftale det videre forløb. På baggrund heraf reagerede ambulancebehandleren relevant, efter at du ved en fejl blev givet adrenalin.
Ambulancebehandler (x) har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin øvrige behandling af dig den 4. november 2024 hos Behandlingssted 1.”
