En sygeplejerske på en AMK-vagtcentral får kritik med indskærpelse fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, efter at en kvinde med kraftig blødning fra endetarmen to gange blev henvist til at afvente lægevagten. Kvinden var svimmel og utilpas, og hendes tilstand blev forværret mellem opkaldene. Ifølge disciplinærnævnet burde der have været sendt en ambulance med hastegrad A. Kvinden døde senere samme nat.
En sygeplejerske, der var sundhedsfaglig visitator på en AMK-vagtcentral, handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da hun den 25. juli 2025 håndterede to opkald om en kvinde, der havde kraftig blødning fra endetarmen efter en operation for hæmorider. Det fastslår Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn i en afgørelse.
Ved det første opkald kl. 01.10 blev det oplyst, at kvinden blødte kraftigt, var svimmel og utilpas, og at blødningen var blevet værre. Sygeplejersken henviste imidlertid til, at kvinden skulle afvente et allerede aftalt besøg fra lægevagten.
Da kvindens ægtefælle ringede igen kl. 01.35 og fortalte, at blødningen var blevet værre, blev der heller ikke sendt en ambulance. Ifølge disciplinærnævnet burde oplysningerne have ført til en ambulancekørsel med hastegrad A, hvor ambulancen sendes med udrykning.
Kvinden døde senere samme nat.
Disciplinærnævnet kritiserer blandt andet, at sygeplejersken ikke foretog en tilstrækkelig systematisk vurdering af patientens tilstand, og at hun ved det andet opkald ikke gennemførte en ny sundhedsfaglig vurdering.
Disciplinærnævnets afgørelse gengives uforkortet i det følgende for så vidt angår det 3. klagepunkt, der omhandler sygeplejersken på AMK-vagtcentralen. Afgørelsen er anonymiseret af disciplinærnævnet, men fordi der er tale om kritik med indskærpelse, indeholder afgørelsen sygeplejerskens navn. Da navnet ikke har betydning for artiklen, har BeredskabsInfo dog valgt ikke at gengive navnet. Navnet er derfor erstattet med betegnelsen “sygeplejersken” i nedenstående gengivelse.
Disciplinærnævnets afgørelse – 3. klagepunkt
“Du har klaget over, at ████████████████ ikke fik en korrekt behandling af sygeplejersken hos AMK-Vagtcentralen, Region A, den 25. juli 2025.
Vi har forstået, at det centrale i din klage er:
at der ikke blev reageret relevant på ███s tilstand.
Sagsfremstilling
Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.
Den 25. juli 2025 kl. 01:10 tog ███████████ telefonisk kontakt til sygeplejersken fra AMK-Vagtcentralen, Region A. Det blev noteret, at ██████████████ blødte fra en hæmoride, at hun var i behandling med blodfortyndende medicin, og at der var tale om en kendt problematik. Det blev ligeledes noteret, at ██████████ havde blødt gennem en uge efter udskrivelse fra et sygehus. Sygeplejersken vurderede, at situationen blev beskrevet som stationær gennem en uge, og der blev henvist til, at ██████████ skulle afvente lægebesøg fra lægevagten.
Samme dag kl. 01:35 tog █████s ægtefælle igen kontakt til sygeplejersken fra AMK-Vagtcentralen, Region A.
Vi har til brug for sagen indhentet lydfilerne fra opkaldene fra den 25. juli 2025. Det fremgår af lydfilen fra opkaldet kl. 01:10, at ██ blødte kraftigt fra endetarmen, og at hun var svimmel. Hun oplyste, at hun var utilpas, og at blødningen var blevet værre siden hendes tidligere kontakt til lægevagten. ██████████████████s ægtefælle overtog samtalen, og det blev oplyst, at ███████████████ en uge forinden var blevet opereret for hæmorider. Sygeplejersken spurgte ind til, hvor meget det havde blødt, og ægtefællen oplyste, at █████████████████ havde blødt en halv liter blod i døgnet mere eller mindre, siden hun kom hjem fra sygehuset en uge tidligere.
Det fremgår af lydfilen fra opkaldet kl. 01:35, at blødningen var blevet værre siden sidste kontakt. Sygeplejersken henviste igen til, at lægevagten var på vej.
Sygeplejersken har til sagen udtalt, at hun under første samtale blev oplyst om, at ███████████████ havde blødt fra hæmorider, som hun var blevet behandlet for, og at tilstanden havde været sådan i en uge. Derudover har hun udtalt, at det var oplyst, at lægevagten var på vej for at tilse ███████████.
Det fremgår af klagen, at I ringede 112 flere gange, men at I ikke blev taget alvorligt, og at ██████████████████ fik lov til at forbløde. ██████ blev bedt om at afvente lægebesøg fra lægevagten, selvom I oplyste, at hun fik det værre og værre samt blødte kraftigere og kraftigere fra endetarmen. Det fremgår ligeledes, at der først blev sendt en ambulance, da det blev oplyst, at █████████████ var livløs.
Begrundelse
Vi henviser til ovenstående afsnit om omhu og samvittighedsfuldhed og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.
Vi har modtaget partshøringssvar fra sygeplejersken. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.
Vores resultat
Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejersken for behandlingen.
Vi har lagt vægt på:
- at der ikke blev reageret relevant på ██████████████████s tilstand ved det første opkald. Der blev ved opkaldet oplyst om tiltagende blødning samt utilpashed og svimmelhed. Sygeplejersken burde på baggrund af disse oplysninger have lavet en grundigere gennemgang med en systematisk afdækning af tilstand. Der burde desuden have været spurgt ind til daglig medicin, som for eksempel blodfortyndende behandling, der kunne være en skærpet opmærksomhed ved blødning. Der blev derudover ikke lavet en grundig ABCDE-gennemgang for at udelukke mistanke om en alvorlig akut behandlingskrævende tilstand. Særligt blev der ikke lavet en grundig gennemgang af kredsløbet. Sygeplejersken burde have spurgt ind til den kliniske tilstand, såsom ansigtskulør og hudtemperatur, hvilket havde været relevant at få afdækket grundet blødning igennem længere tid.
Den sundhedsfaglige vurdering af den sundhedsfaglige visitator ved AMK-Vagtcentralen skal blandt andet ske ved en ABCDE-gennemgang. ABCDE-tilgangen er et redskab til en hurtig og struktureret vurdering af den kliniske tilstand hos patienten og med henblik på rette behandlingstiltag. Ved gennemgangen vurderes luftveje, vejrtrækning, kredsløb, neurologisk status og eksponering.
- at der ligeledes ikke blev reageret relevant på ██████████████████s tilstand ved det andet opkald. Der skal ved genkald til AMK-Vagtcentralen altid laves en ny sundhedsfaglig gennemgang af patientens symptombillede og kliniske tilstand. Dette fandt ikke sted. Sygeplejersken sikrede sig således ikke i tilstrækkeligt omfang viden omkring ██████s tilstand ud fra de oplyste symptomer, som burde have udløst en ambulancekørsel hastegrad A.
- at det ikke var relevant, at sygeplejersken vurderede, at der var tale om hastegrad E ved de to opkald, hvor det planlagte lægebesøg kunne afventes. Ved opslag i beslutningsværktøjet Dansk Indeks for Akuthjælp vil en patient med stor blødning i mere end 20 minutter, der desuden føler sig utilpas, skulle vurderes som hastegrad A, hvor der er behov for en ambulance med udrykning.
Den sundhedsfaglige visitator ved AMK-Vagtcentralen vurderer en akut opstået tilstand og beslutter derfra, hvor alvorlig og hastende hændelsen er, og visiterer hjælpen derudfra. Dette sker ved hjælp af Dansk Indeks for Akuthjælp, som er et medicinsk beslutningsstøtteværktøj for det sundhedsfaglige personale i AMK-Vagtcentralen. Det er et kriteriebaseret system, der tager udgangspunkt i patientens kliniske tegn, patientens symptomer eller hændelser. Hvert opslag i Dansk Indeks for Akuthjælp er opdelt i fem hastegrader, og hastegraden afgør, hvilken hjælp, der kan gives til patienten. Det er den sundhedsfaglige visitator, der vurderer hastegraden. Hastegraderne inddeles i fem kategorier fra hastegrad A, hvor der er tale om akutte tilstande som for eksempel hjertestop, og der afsendes en ambulance med udrykning, til hastegrad E, hvor der er tale om tilstande, som håndteres ved at iværksætte anden hjælp som for eksempel egen befordring, henvisning til lægevagt eller sundhedsfagligt råd.
Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejersken ikke reagerede på en større blødning fra endetarmen efter operation. Blødningen havde stået på igennem en længere periode, og █████ fremstod utilpas og svimmel, hvilket kunne give mistanke om en alvorlig og livstruende tilstand, som krævede akut indlæggelse.
Sygeplejersken har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████████████████ den 25. juli 2025 hos AMK-Vagtcentralen, Region A.
Sygeplejersken skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.”
