Evaluering efter togulykken: Særdeles tilfredsstillende indsats

Arkivfoto: Sund & Bælt

Det samlede beredskab ydede en særdeles tilfredsstillende indsats under den alvorlige togulykke på Storebæltsbroen den 2. januar 2019. Det konkluderer beredskabet på baggrund af en intern evaluering. Der var dog en del læringspunkter, men ifølge evalueringen havde de ikke betydning for opgaveløsning – og de skal mere ses som justeringer og tilretninger.

Den interne evaluering konkluderer, at ”det samlede indtryk er en velfungerende indsats, hvor alle involverede var bekendt med deres opgaver og hvor opgaverne blev løst fuldt ud tilfredsstillende”.

Herunder gengives hovedpunkterne, således som de er anført i referatet fra den mundtlige evaluering.

AMK-vagtcentralen:
  • Usikkert om Storebæltsalarmering virker. Det tages op med 112-alarmcentral.
  • Meldingen modtages elektronisk, der er ikke viderestillet indringer. Det diskuteres med 112-alarmcentral om indringer burde viderestilles m.h.p. at få yderligere information inde fra toget, samt at kunne rådgive i førstehjælp.
  • Visiteres hurtigt.
  • Sundhedsfaglig visitator kontakter 112 for yderligere information – den sender de løbende. 112-alarmcentral har travlt.
  • Der ses lidt forsinkelse i disponering – formentlig udtryk for ubevidst ”modstand” mod den alvorlige melding. Naturlig reaktion.
  • Der sendes hurtigt relevant respons.
  • Der anmodes hurtigt om hjælp fra Region Sjælland.
  • Der flyttes beredskaber fra Jylland, nogle med udrykning – kunne være løst mere hensigtsmæssigt, men er helt forståeligt.
  • De øvrige vagtcentraler informeres ikke. Der laves actioncard, hvoraf det fremgår.
Fremkørsel:
  • g.a. lukket bro er der kødannelse og biler parkeret i nødspor.
  • Der skal laves aftaler om fremkørsel mod køreretning. Bør være ISL Politi, der beslutter, om det er forsvarligt, og hvornår det skal ophøre (når der begynder at køre beredskaber fra skadestedet).
Skadested:
  • Velfungerende indsatsledelse.
  • ISL SUND leder og fordeler opgaver, så der hurtigst muligt skabes overblik.
  • Ventetid på overgange opleves som lang, og der er defekt kran. Opgaven er formentlig løst så hurtigt som muligt.
  • Ambulanceleder følger med ISL SUND ind i toget – skaber usikkerhed hos de ambulancer, der ankommer. Kunne løses ved at lægeassistent overtager rollen, eller at lægeassistenten følger med ind i toget.
  • De to lægebiler kan med fordel tale sammen på vej til stedet, så det tidligst muligt afklares, hvem der er ISL SUND.
  • En patient bringes ind i ambulance uden at ISL SUND, behandlingspladslæge eller ambulanceleder er bekendt med det. Uhensigtsmæssigt. Er afklaret på stedet.
  • Tydeligt, at øvelser gavner.
  • Behandlingsplads i Nyborg ikke benyttet – formentlig kun aktuelt ved meget stort antal tilskadekomne.
  • Vanskeligt at rejse telt p.g.a. blæst – der arbejdes på løsning.
  • Sjællandslægen sendes til EPC m.h.p. at være lægelig ressource til behandling af eventuelle fysiske/somatiske skader, som ikke var erkendt ude på broen, da der ikke var flere opgaver til Sjællandslægen på selve skadestedet. BHPL-leder (Svendborg-lægen) havde på daværende tidspunkt stadig opgaver på selve broen og kunne ikke undværes på det pågældende tidspunkt. Sjælland oplyser, at de selvfølgelig gerne vil have lægen tilbage så hurtigt som muligt, når de lægefaglige opgaver i relation til beredskabshændelsen er afsluttet.
AMK:
  • AMK-lægen er hurtigt tilstede.
  • ISL SUND kommunikerer med OUH før AMK-lægen er tilstede. Kan være uhensigtsmæssigt. AMK-lægerne har fra nu SINE med hjem, og kan nemmere varetage opgaven umiddelbart efter aktivering.
  • LBS-læge varetager AMK-funktioner i forhold til HEMS indtil AMK-læge er tilstede. Som ovenfor.
  • Psykosocialt beredskab er aktiveret mindre end 1 timer efter alarmen – det er fuldt ud tilfredsstillende.
  • Usikkerhed om der findes AMK-klient i Svendborg. Aftalen er, at OUH Odense fordeler patienter, som AMK visiterer til OUH. (Undersøgt, der er ingen AMK-klient i Svendborg).
LBS (Lokal Beredskabsstab):
  • Er aktiveret p.g.a. varsel om højvande – det vurderes at have haft positiv indflydelse på opgaveløsning.
  • Ikke alle involverede myndigheder er tilstede (bl.a. mangler DSB) – tages med til tværfaglig evaluering.
  • Telefonnummer, der oplyses, kan ikke svare på de spørgsmål, der stilles.
  • Pårørendecenter – opgave skal afklares nærmere.
  • Vigtigt, at regionens kommunikationsafdeling kommer med.
  • Efterfølgende indsats med møder for passagerer og pårørende vurderes som særdeles værdifuldt.
HEMS og SAR:
  • HEMS kommunikerer under fremflyvning med ISL Politi, der ønsker, at HEMS lander på broen, tæt på skadestedet– til tværfaglig evaluering.
  • Landing på broen blev vurderet i forhold til den kraftige blæst og blev vurderet til at være sikkert.
  • Det er altid piloten, der afgør, om et udpeget landingssted kan benyttes, og om det er sikkert at lande.
  • Det kan se bekymrende ud, at retningen ændres lige før landing – det er almindelig praksis og tilsigtet iht. vind og plads.
  • God kommunikation mellem HEMS-læge og ISL SUND.
  • SAR afmeldes af ISL Brand uden at det er aftalt med ISL SUND.
Kommunikation:
  • Man kan ikke høre noget i blæsten – Der undersøger løsningsmodeller.
  • Sjællandske ambulancer kan ikke få kontakt på 198 SUND. Usikkert, hvornår ISL SUND er kommet på SUND-kanal.
  • Radiodisciplin varierende.
  • Der er behov for vedvarende træning.
  • Kommunikation mellem skadested og AMK foregår på ISL 198 og ikke som det skal på DK AMK 55.
Ambulance Syd:
  • En gruppe reddere holder i kø p.g.a. lukket Storebæltsbro. Procedure ændret, så der straks iværksættes tilkald af andet personale.
  • Ambulancepersonalet efterspørger, at der laves evaluering. Der skal ved fremtidige hændelser være opmærksomhed på behovet for information om evaluering.
Evakueringscenter:
  • Hurtigt etableret og bemandet med personale fra Nyborg Kommune.
  • Der skal ses på, hvordan det psykosociale beredskab bringes til stedet.
  • KOP-funktion. Nationalt forum for psykosocialt støtte arbejder på funktionsbeskrivelse.
  • Lægebil fra Region Sjælland sendes (som første ledige lægeressource på skadestedet) til evakueringscenter for behandling af eventuelle fysiske/somatiske skader, der måtte være erkendt efter ankomst på evakueringscenteret.

Annonce