Her er de 28 utilsigtede hændelser med dødelig udgang

Ambulancer - Generelt 01
En akutlægebil, der skulle tankes, inden den kunne rykke ud. Uenighed mellem ambulancens og lægehelikopterens mandskab. Problemer med radioen, fordi teksten på knapperne var slidt af. En ambulance, der sendes til den forkerte by. Det er eksempler på alvorlige, utilsigtede hændelser i akutberedskabet.

Som BeredskabsInfo tidligere har omtalt, har Patientombuddet i perioden fra januar 2012 til oktober 2013 fået indrapporteret i alt 28 utilsigtede hændelser i det præhospitale beredskab, hvor hændelsen har været så alvorlig, at patienten efterfølgende er død.

Nu har TV 2 så fået aktindsigt i den komplette liste, og her kommer TV-stationens beskrivelse af de 28 utilsigtede hændelser:

Overordnet problem: Forsinket behandling

  • Lægebil skulle tankes. Opfølgning: Regional tjekliste til lægebiler ved vagtskifte
  • Manglende læge på skadested ved hjertestop
  • 112 vejleder datter til selv at kontakte en låsesmed til patient der ikke lukker døren op. Moderen har telefonisk meddelt at hun har taget piller for at begå selvmord.
  • Utilstrækkelige hjælpemidler til tunge patienter >150 kg.
  • Vagtcentral sender lægebil med en køretid på 25 minutter til hjertestop, der var en ledig paramediciner med en køretid på 4 minutter
  • Genoplivet patient må vente to timer på overflyttelse til sygehus med hjerteafdeling
  • Personale på botilbud afviser at der har været et 112-opkald, som faktisk havde fundet sted. Opfølgning: Ny retningslinje om at være vedholdende indtil patienten er fundet. Personale på botilbud kender ikke nødvendigvis til et 112-opkald
  • Uenighed mellem ambulancepersonale og helikopter om hvor det er sikrest at yde hjertestopbehandling under transport. Opfølgning: Beslutning om at der kun må ydes hjertestopbehandling under ambulancekørsel, når der er en læge tilstede i ambulancen.
  • 112-opkald modtages i en anden region (overløb), der kan ikke sendes en ambulance pga. teknisk fejl i primærregionen. Opfølgning: Træning af personale i kaossituationer.
  • Lægehelikopter kan ikke rekvireres pga. pilotens “duty” tid. Opfølgning: Hviletidsbestemmelser for helikopterpiloter skal overholdes. Der er ikke krav om reservemandskab.
  • Vagtcentralen sender en ambulance uden udrykning er 20 minutter undervejs.
  • Ambulance, ved ankomst til plejehjem kan beboerens stue ikke findes. De to eneste personaler er hos beboeren og yder førstehjælp. Der kunne ikke ringes til personalet.
  • Genoplivet patient må vente to timer på overflyttelse fra nærhospital til specialsygehuse på grund af flere omprioriteringer af ambulancer og helikopter.
  • Uklarhed om ambulance eller helikopter kan være hurtigst på en ø, hvor der ydes hjerte-lunge-redning.
  • Uklar dokumentation i journal for, om der er indikation for intubation under ambulancetransporten.
  • Tekst på radioknapper i ambulance slidt af. Svært at få radiosystemet til at virke.

Overordnet problem: Vagtcentral ville ikke sende ambulance

  • Til patient der ringer 112 efter at have taget piller ifm selvmordsforsøg

Overordnet problem: Ambulance til forkert destination

  • Tastet forkert postnummer i vagtcentral
  • Vagtcentral sender ambulance til forkert by
  • Retningslinjer for traumer følges ikke, patient flyttes til forkert hospital. Opfølgning: Traumeretningslinjer placeres i webmiljø, og der laves intern audit
  • Behandlersygeplejerske kan ikke få kontakt med visiterende læge. Der køres til hospital, hvor intensivafsnittet var optaget. Opfølgning: Udvidelser på sygehuse med kapacitetsproblem
  • GPS viste forkert rute

Overordnet problem: Præhospital vurdering

  • Symptomer på blodprop i hjernen overses
  • Patient som er faldet i en brønd forsøges ikke genoplivet. Opfølgning: Opfordring til at følge retningslinjer og undervisning til konkrete personer
  • Ung patient ikke meldt til sygehus af læge før kørsel til sygehus. Havde udposning på blodåre som springer i hovedet
  • Akut lungesygdom overses
  • Lægevagt bestilt forkert kørselsform
  • Uenighed mellem politi og læge om selvmordstruet skal tvangsindlægges. Opfølgning: Handlingsplan om kendskab til reglerne for tvangsindlæggelse.

De 28 utilsigtede hændelser har fået alvorlighedsklassifikationen ”dødelig”. Det betyder, at der er sket en utilsigtet hændelse, og at patienten er død – uden at det dog kan konkluderes, at det nødvendigvis er den utilsigtede hændelse, som har medført dødsfaldet

Annonce